A Trombose Venosa Profunda (TVP) ocorre quando coágulos sanguíneos, mais conhecidos como trombos, obstruem as veias profundas das pernas ou membros inferiores no geral. Ela está relacionada à interação de três fatores: a lesão endotelial, a estase venosa e a hipercoagulabilidade.
Essa obstrução pode ser parcial ou total, e sua complicação mais grave é a liberação dos coágulos, que podem se deslocar e bloquear outras artérias, especialmente a artéria pulmonar, resultando em embolia pulmonar.
Além disso, a síndrome pós-trombótica é uma das complicações mais comuns da doença, podendo torná-la crônica. Ela é diagnosticada a partir do somatório de sinais como edema pré-tibial, hiperpigmentação, eritema, ectasia venosa, e traz os sintomas de câimbra aguda e sensação de pernas pesadas.
Dessa forma, o fisioterapeuta tem um papel fundamental na promoção da mobilidade pulmonar e deambulação, utilizando recursos que aliviam a dor e promovam o aumento da circulação venosa local, principalmente das veias profundas dos membros inferiores, o que pode evitar complicações.
Neste artigo, abordaremos a trombose venosa profunda do ponto de vista da fisiopatologia, entendendo suas causas, sintomas e diagnóstico. Além disso, vamos compreender a eficiência da fisioterapia no tratamento da patologia e sua importância para a melhora dos pacientes.
Trombose venosa profunda: como ocorre?
A formação dos coágulos sanguíneos é desencadeada pela ativação da cascata de coagulação, um processo complexo que envolve várias proteínas e enzimas.
Em uma pessoa normal, o processo de coagulação se inicia logo após uma ferida atingir o vaso sanguíneo endotélio, uma camada fina de tecido da pele que reveste a parede interna de todos os vasos sanguíneos.
Assim, as plaquetas formam uma parede hemostática na ferida, para protegê-la. Chamamos essa ação conjunta dos vasos sanguíneos e das plaquetas de hemostasia primária.
A hemostasia secundária segue quando os componentes do plasma, chamados fatores de coagulação, respondem para formar fibras de fibrina, uma proteína que fortalece a superfície das plaquetas.
Ao contrário do que a crença popular diz, a coagulação de um corte na pele não é iniciado pelo ar ou por secagem, mas porque as plaquetas aderem ao lado de fora dos vasos sanguíneos e pele, e são ativadas pelo colágeno.
As plaquetas ativadas, então, liberam grânulos que contém proteínas pró-coagulantes, que realizam coagulação posterior e o fator X, um dos fatores da coagulação, que é ativado tanto pela via intrínseca quanto pela via extrínseca.
Na via intrínseca, o processo é iniciado pela ativação do fator XII, outro fator de coagulação, que por sua vez ativa o fator XI, com a ajuda do cálcio. Por outro lado, na via extrínseca, o fator tecidual desempenha um papel fundamental, ativando o fator X.
Esse conjunto de eventos resulta na conversão da proteína protrombina em trombina, que converte o fibrogênio em fibrina, e portanto, na trombose venosa profunda.
Fatores de risco da TVP
Os fatores de risco para essa doença tromboembólica incluem tumores, varizes, gênero, idade, traumas, obesidade, insuficiências cardíacas tratadas com diuréticos, estagnações, anticoncepcionais orais, e distúrbios congênitos devido à deficiência da proteína antitrombina.
Em seu quadro clínico, os sintomas podem ser atípicos e sem sinais explícitos, mas geralmente os pacientes queixam-se de dor intensa na área afetada acompanhada de edema generalizado, impossibilidade funcional e cianose local.
A Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso, desenvolvida por especialistas na doença em 2022, afirma que apenas 20% dos pacientes com trombose venosa profunda apresentam esses sintomas, já que a maioria dos sintomas são indicados apenas por exames clínicos e diagnósticos, como dor por pressão na parte interna da coxa, dor por pressão na panturrilha, dor por pressão na parte posterior do tornozelo ou até dor ao flexionar o pé.
Tratamento da trombose venosa profunda
O tratamento se baseia no uso de anticoagulantes, que tem como objetivo evitar a progressão do trombo e promover sua degradação.
No entanto, escolher a estratégia de tratamento ideal para pacientes com essa doença é um desafio, pois os anticoagulantes comumente prescritos aumentam significativamente o risco de hemorragias.
Portanto, é crucial encontrar um equilíbrio entre impedir a progressão do trombo e evitar a embolia pulmonar sem induzir hemorragias graves pelo uso dessas medicações.
Considerando os riscos associados, um diagnóstico preciso e uma avaliação minuciosa das condições do paciente e de doenças pré-existentes, como cirrose e câncer, são indispensáveis para que as hemorragias não aconteçam.
De modo geral, os anticoagulantes atuam por meio de diversos mecanismos, bloqueando ou inibindo diferentes etapas da cascata de coagulação. O tratamento usualmente começa com o uso de heparinas, anticoagulantes de baixo peso molecular, seguido por um anticoagulante oral.
Durante mais de 50 anos, a varfarina sódica foi o único anticoagulante oral disponível. Este fármaco age inibindo a síntese hepática dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K e das proteínas C e S.
Seu efeito terapêutico máximo é alcançado após 48 horas de uso. Nesse sentido, o tratamento geralmente começa com as heparinas até que o nível terapêutico adequado seja atingido com a varfarina.
Atuação fisioterapêutica no tratamento da trombose venosa profunda
O fisioterapeuta desempenha um papel essencial no tratamento da trombose venosa profunda, indo muito além de minimizar suas consequências. Para esses casos, a fisioterapia se concentra na prevenção da doença, pretendendo melhorar a circulação sanguínea periférica, reduzir o edema e, consequentemente, aprimorar a qualidade de vida do paciente.
Durante a fase aguda da TVP, a fisioterapia é complementar ao tratamento com medicamentos, incluindo o uso de anticoagulantes. Nesse período, o paciente em repouso é posicionado no leito, o que ajuda a aliviar os desconfortos causados pelos sintomas da trombose venosa profunda.
As principais estratégias mecânicas para prevenir as complicações da doença incluem a aplicação de compressão controlada no membro afetado, por meio de dispositivos de compressão pneumática, além da mobilização e contração muscular, mesmo quando a deambulação não é possível.
Em certos casos, o uso de técnicas físicas como a eletroestimulação muscular pode ser recomendado. A deambulação precoce ou qualquer intervenção que aumente o fluxo venoso é considerada a abordagem mais eficaz para evitar a estagnação sanguínea em pacientes hospitalizados.
Além disso, é recomendado o uso de meias de compressão para diminuir o edema e melhorar o fluxo sanguíneo nos pequenos vasos. Uma abordagem adicional eficaz envolve a prática de exercícios isométricos para os membros inferiores, preferencialmente realizados no leito hospitalar.
Os músculos da panturrilha têm a capacidade de reduzir o fluxo sanguíneo retrógrado, o que melhora a circulação sanguínea e linfática, além de fortalecer a eficiência das veias. Movimentos articulares passivos, exercícios ativos assistidos por um fisioterapeuta e ativos para os membros superiores e inferiores também são muito eficientes.
Eles ajudam a reduzir os efeitos adversos e o risco de desenvolver a trombose venosa profunda, e ao mesmo tempo em que melhoram a mobilidade, a força, a função e a flexibilidade.
Exercícios realizados no leito que envolvem descompressão e contração muscular ativa ou resistida, especialmente nos músculos da perna, são recomendados para ajudar a aumentar o fluxo venoso profundo, reduzindo a estagnação venosa.
Conclusão
A fisioterapia é fundamental no tratamento e prevenção da trombose venosa profunda, pois além de atuar na prevenção e educação dos pacientes, a fisioterapia inclui técnicas que melhoram a funcionalidade e a mobilidade.
Os cuidados fisioterapêuticos nesse caso podem evitar a deterioração muscular devido à imobilização, e restaurar a força e a função dos membros inferiores, contribuindo significativamente para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes e minimizando os riscos de complicações.
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